Motivos reais e fictícios que inviabilizam a amamentação

Essa é uma lista inspirada naquela produzida pela Melania Amorim, que fala sobre as indicações reais e fictícias para a realização da cesária. E seguindo a ideia da lista que me inspirou, a intenção que seja um post que possa ser atualizado continuamente, especialmente com a participação dos leitores.

Deixo claro aqui que estou abordando informações disponibilizadas em documentos oficiais utilizados no Brasil para falar, especialmente, dos motivos reais e que podem requerer atenção. Os motivos fictícios aparecem a partir dos inúmeros relatos que venho tendo contato e por mais que, para muitas mulheres, constituíram-se em motivos para que o desmame ocorresse, não há evidências científicas que eles, por si só, sustentem a indicação de desmame.

Motivos reais que inviabilizam a amamentação

Vírus da imunodeficiência humana (HIV): o risco de transmissão do vírus pelo leite materno é elevado, entre 7% e 22%, e se renova a cada exposição. A transmissão ocorre tanto por mães sintomáticas quanto assintomáticas. Em alguns países, a amamentação já não é mais contraindicada.
Vírus linfotrófico humano de células T (HTLV 1 e 2): o risco de transmissão vertical pela amamentação é variável, sendo mais importante para o HTLV 1. Há referências que apontam para um risco de 13% a 22%.
Mulheres mastectomizadas (as duas mamas): a retirada total do tecido mamário inviabiliza a amamentação. O tratamento por radioterapia também pode interferir na produção de leite.
Lactentes com galactosemia clássica: é necessário uma fórmula especial isenta de galactose.
Lactentes com doença da urina de xarope do bordo: é necessário uma fórmula especial livre de leucina, isoleucina ou valina.
Lactentes com fenilcetonúria: é necessário uma fórmula especial isenta de fenilalanina (alguma amamentação é possível, sob monitoramento cuidadoso).

Motivos que podem requerer atenção quanto à amamentação ou uso temporário de complemento (recomendações do Ministério da Saúde e da Organização Mundial da Saúde)

Quimioterapia citotóxica: usualmente requer que a mãe deixe de amamentar durante a terapia.
A mãe pode voltar a amamentar cerca de dois meses após ter recebido iodo-131 radioativo (esta substância deve ser evitada já que existem alternativas mais seguras)
Uso em excesso de iodo ou iodofor tópico (ex. povidone-iodato), especialmente em mucosas ou feridas abertas: pode resultar em anormalidades eletrolíticas ou supressão da tireoide no bebê amamentado e deve ser evitado;
Exposição ocupacional e/ou ambiental a metais pesados (por exemplo: chumbo, mercúrio etc.): as mulheres que apresentam níveis circulantes superiores aos aceitáveis não podem amamentar enquanto não houver redução, em virtude dos riscos de passar pelo leite materno esses metais para a criança. Seguir a orientação do especialista.
Uso de alguns medicamentos, drogas e metabólitos – as mães que fazem uso de medicamentos devem seguir a orientação de seu médico assistente (ver E-lactancia). Sobre outras drogas, já se demonstrou que tem efeitos danosos sobre o bebê amamentado o uso pela mãe de nicotina, álcool, ecstazy, anfetaminas, cocaína e estimulantes relacionados. Álcool, opiáceos, benzodiazepínicos e maconha (cannabis) podem causar sedação tanto na mãe como no bebê.
Citomegalovírus (CMV): o risco de transmissão do CMV é frequente, mas apesar de até 40% dos lactentes filhos de mães soropositivas para o CMV se infectarem ao fim do primeiro mês de vida, a infecção é assintomática e não deixa sequelas. Por essa razão não está contra-indicado o aleitamento materno em filhos de mães CMV+. Entretanto, o risco de transmissão da doença é alto, podendo causar infecção sintomática significativa em recém-nascidos prematuros que nascem com idade gestacional menor que 32 semanas.
Herpes simples e herpes zoster: A transmissão pelo leite materno é infrequente e o aleitamento materno esta contra-indicado somente nos casos onde a lesão de pele ocorre na mama o contato direto com as vesículas na pele da nutriz são a principal fonte de infecção. Quando a doença materna se inicia cinco dias antes do parto ou até dois dias após, o recém-nascido pode adquirir varicela e a infecção nessas circunstâncias pode ser grave.
Doença de Chagas: o parasita pode ser excretado no leite de mulheres na fase aguda ou crônica da doença, podendo determinar infecção aguda no lactente. Essa infecção aguda, entretanto, parece ter evolução benigna e as sequelas tardias são raras. Por esse motivo, o aleitamento natural deve seguir as algumas diretrizes para sua indicação.
Tuberculose pulmonar: a presença do M. tuberculosis no leite materno é excepcional, sendo a transmissão predominantemente respiratória. Por esse motivo, o aleitamento materno pode ser mantido, observando-se algumas recomendações.
Infecção materna pelo vírus da hepatite B (o HBV): apesar de possível a transmissão do HBV pelo leite materno, a principal via de transmissão da mãe para o recém-nascido é a exposição ao sangue materno que ocorre durante o trabalho de parto e no parto. O uso de vacina e imunoglobulina específica anti-hepatite B protege o recém-nascido e elimina o eventual risco de transmissão por essa via e pela amamentação.
Infecção materna pelo vírus da hepatite C (o HCV): embora presente, o risco de transmissão vertical pelo aleitamento materno é desconhecido, não representando por isso contra-indicação absoluta para a amamentação. A amamentação é contra-indicada quando a mãe tem carga viral elevada ou lesões mamilares sangrantes.
Hanseníase: a principal forma de transmissão ocorre através das secreções respiratórias e lesões da pele. O bacilo pode ser isolado em secreções lácteas nos casos de hanseníase virchowiana não-tratada ou com tratamento inferior a três meses com sulfona (dapsona ou clofazimina) ou três semanas com rifampicina, estando por esse motivo contra-indicado o aleitamento materno nesses casos até que o tratamento atinja o tempo necessário para o controle da transmissão.
Vírus da varicela-zoster: O vírus varicela-zoster pode ser transmitido pelo leite materno, porém, a via respiratória e o contato direto com as vesículas na pele da nutriz são a principal fonte de infecção. Quando a doença materna se inicia cinco dias antes do parto ou até dois dias após, o recém-nascido pode adquirir varicela e a infecção nessas circunstâncias pode ser grave.
Abcesso mamário: a amamentação deve ser mantida na mama não afetada; quanto à mama afetada, deve-se retornar somente após a drenagem do abscesso e início do tratamento antibiótico.
Lactentes nascidos com menos de 1500g (muito baixo peso ao nascer) ou nascidos com menos de 32 semanas (muito prematuros): o leite materno é, indiscutivelmente, o melhor alimento, mas que podem necessitar de complementação com fórmulas especiais por um período limitado. Há evidências de que a amamentação é mais efetiva nesses casos.
Lactentes com episódios de hipoglicemia : somente quando a glicemia não melhorou com a amamentação ou com leite materno. A grande maioria dos bebês não apresenta risco de hipoglicemia.

Motivos fictícios (que não há justificativas baseadas em evidências) para suspender a amamentação

Mastite: se a amamentação for muito dolorosa, o leite pode ser removido, mas ofertado em copo. A amentação pode ser retomada a partir da remissão da dor. O quadro infeccioso, em si não oferece riscos ao bebê.
Bebê que não ganha peso: sempre tentar corrigir o motivo de não se ganhar peso antes do complemento.
Bebê que ganha muito peso: caso, de fato, haja incremento excessivo do peso (baseado em avaliações adequadas), avaliar a causa.
Bebê com alergias alimentares: a dieta materna é efetiva na grande maioria dos casos, além do aleitamento materno auxiliar na reversão do quadro.
Cardiopatias: o bebê cardiopata pode ter dificuldade para mamar, cansando-se com mais facilidade. Porém, é possível traçar estratégias para que receba leite materno e, assim, não desmamá-lo.
Mãe produz leite insuficiente: avaliar o motivo e realizar o manejo adequado.
Mãe produz leite fraco: a produção de leite é adequada mesmo em casos de mulheres em restrição nutricional grave.
Leite não desceu: enquanto a apojadura não acontece, é fundamental que o bebê mame o colostro, mesmo que seja imperceptível a sua existência.
Bebê começou a introdução de alimentos: a alimentação sólida é complementar ao aleitamento materno. Assim, esse é o principal alimento até o primeiro ano de vida.
Mãe voltando a trabalhar: ordenha e manutenção da amamentação em livre demanda quando mãe e bebê estiverem juntos diminui a chance do desmame.
Gravidez materna: se não se constituir uma gestação de risco (quando a atividade sexual também seria contraindicada), a amamentação pode ser mantida.
Bebê com dentes nascendo: somente cuidado com as famosas mordidas.
Bico curto, plano e invertido: bebês mamam na aréola, não no bico.
Lábio leporino: a pega pode ser dificultada, mas é possível a amamentação.
Síndrome de Down: bebês podem ter dificuldade, mas é possível a amamentação.
Cirurgia de redução de mamas: se ductos não foram cortados totalmente e existindo tecido mamário, é possível amamentar.
Prótese de mamas: A princípio, a vida das mamães siliconadas não muda. Quando o bebê estimula o mamilo e a aréola, um hormônio chamado ocitocina contrai os alvéolos e dutos, expulsando o leite. Só em casos extremos, se a prótese for muito exagerada, a região das glândulas pode ficar muito pressionada pelo implante e acabar atrofiando, prejudicando a produção e o fluxo do leite.
Bebê rejeita alimentação: suspender o aleitamento materno não necessariamente o fará comer mais, podendo ter efeito contrário.
Bebê com cáries: avaliar outras causas e lembrar-se de que cáries são multifatoriais.
Bebê com anemia: não há relação entre anemia e aleitamento materno, mas entre anemia e aleitamento artificial.
Otite: oferecer mamadeira ao bebê deitado aumenta o risco de otite, enquanto que amamentar deitado, não.
Cansaço materno: sempre avaliar o que mais sobrecarrega a mulher, além do aleitamento materno. Geralmente, é falta de apoio que ela apresenta que a obriga a realizar diversas outras atividades.
Bebê vai ficar inseguro: pela amamentação, o bebê sente-se mais seguro e, ao longo do tempo, ele criará outras formas de buscar segurança.
Bebê vai ficar dependente da mãe: bebês são, naturalmente, dependentes do seu cuidador, independente da via que é alimentado.
Bebê não se desenvolve direito: é comprovado que o desenvolvimento do bebê amamentado é igual ou superior ao bebê desmamado.
Bebê chora demais: bebês choram independente da via de alimentação.
Bebê desidratado: o principal componente do leite materno é a água. Também possui eletrólitos em quantidade adequada para fazer a reposição a um bebê desidratado.
Sexualização precoce da criança: crianças não são sexualizadas naturalmente, exceto por influências sociais (e a amamentação não é uma delas).
Criança fica infantilizada demais: Crianças são infantis. Se apresenta questões relacionadas ao seu desenvolvimento, avaliar adequadamente o seu contexto.
Amamentar dá prazer sexual à mãe: para a maioria esmagadora das mulheres, está bem longe disso.
Bebê com cólica: cólicas são questionáveis atualmente. Caso mulher perceba relação com amamentação, verificar pega e, também, a ingestão de alimentos que eventualmente acarretam irritação ao bebê.
Bebê em creche/berçário: instituições devem receber leite ordenhado, caso seja o desejo da mãe.
Bebê “velho” demais: aleitamento materno é recomendado até, pelo menos, dois anos.
Bebê não sabe sugar: o manejo adequado do aleitamento materno auxilia o bebê.
Bebê nascido de cesárea: independente da via de parto, bebês podem mamar.
Bebê internado: durante a internação, se não estiver em jejum, o melhor alimento ao bebê é, salvo situações já explicitadas, o leite materno.
Bebê não dorme: o bebê somente dormirá mais com uma mamadeira, caso essa interfira negativamente na sua digestão. O aprendizado do sono é um processo ao longo dos primeiros anos de vida.
Mãe com diabetes: não há relação, além de existirem indícios de diminuir o risco do bebê desenvolver diabetes futuramente.
Mãe hipertensa: não há relação.
Mãe se alimenta mal: mesmo com uma alimentação inadequada, os benefícios do aleitamento superam o uso de fórmulas.
Ter gêmeos: é possível manter a amamentação aos dois bebês, mesmo sendo mais desgastante.
Ter seios pequenos: o tamanho dos seios não interfere na quantidade de leite produzido.
Ter dinheiro para comprar fórmula: as fórmulas não são superiores ao aleitamento materno.